Efektif 5 Me 2020, pou chak AHCA Policy Transmittal 2020-31 ki gen rapò ak COVID-19, tout kondisyon Otorizasyon Anvan yo ak limit sèvis pou tout Sèvis Sante Konpòtman, ki gen ladan Jesyon Ka Sible, yo anile jiskaske plis avi. Tanpri kontakte Carisk Behavioral Health nan 1-800-294-8642 pou nenpòt kesyon anplis.
Anba la a se lis Sèvis Swen Kominotè a sèvis MMA ki egzije otorizasyon alavans nan dat 1ye desanm 2018. Tanpri avize ke efektif 1 septanm 2020, yon lis Kòd Swen Sante Pwosedi Komen Kòd (HCPCS) pou medikaman ki bezwen otorizasyon davans te ajoute.
Tanpri, fè konnen CCP pa aksepte demann otorizasyon ankò pa faks. Founisè yo ap bezwen soumèt demann otorizasyon atravè PlanLink, pòtal founisè nou an, epi yo ta dwe gen ladan tout enfòmasyon klinik ki nesesè yo.
Tanpri sonje ke tout sèvis ki soti nan soti nan founisè rezo mande pou otorizasyon alavans nan men Plan Swen Kominotè. Pou sèvis Sante konpòtman ak abi sibstans ki mande otorizasyon alavans, tanpri kontakte Sante konpòtman Carisk nan 1-800-294-8642.
Pou ka kote yon founisè k ap patisipe nan pa disponib nan rezo nou an oswa yon founisè ki pa patisipe ap soumèt demann lan, tanpri itilize Fòm Demann Pre-Sètifikasyon / Otorizasyon nou an, klike la a
ENPASYON ADMISYON ak swen ki baze sou fasilite |
ADMISYON ELEKTIF MEDIKAL ENPATYAN |
ADMISYON ELEKTIF CHIRURGIK ENPATYAN |
ADMISYON REABILITASYON ENPATYAN |
ADMISYON KI PA ELEKTIF (IJANS) |
SÈVIS FASILITE ENFIMYÈ |
ADMISYON FASILITE ENFIMYÈ KAPAB |
ADMISYON OBSÈVASYON |
ADMISYON / EGZAMEN MENM JOU |
SÈVIS OBSÈVASYON LOPITAL (pou nenpòt ki rezon) |
PWOSEDI KOSMETIK / PLASTIK / rekonstriksyon |
TRANSFÈ / REARANJMAN / REPARASYON SISTÈM ENTEGIMANÈ TÈT ADJAKAN |
CHIRURGI BARIATRIK |
PWOSEDI REPARASYON / rekonstriksyon nan blad pipi |
PWOSEDI CHIRURGIQUE TET (eksklizyon excisions oswa byopsi) |
CANTHOPLASTY |
KONSTRUI OUVRI VESIK |
destriksyon nan lesyon |
EYELID, EXCISION AK REPARASYON |
PWOSEDI REPARE EYELID |
Rekonstriksyon pye ak zòtèy |
PWOSEDI NEGROSTIMILATÈ GASTRIK |
PWOSEDI GASTRIK (ki gen ladan operasyon laparoskopik ak revizyon anastomoz) |
rekonstriksyon men ak dwèt |
rekonstriksyon tèt (zo bwa tèt, figi, TMJ) |
REPARASYON DEFÈ KÈ (STRUCTURAL) |
rekonstriksyon HUMERUS ak koud |
PIKI ENTRESYONÈL |
KERATOPROSTHESIS |
JENO, ARTHROPLASTY |
REPARASYON LIP / PALATE |
CHIRURGIE MASTOID |
REKONSTRIKSYON NAK AK THORAX |
NEN, REPARASYON |
OCULAR ADNEXA, STRABISMUS SURGERY |
REPARASYON PALÈ AK UVULA |
PELVIS ak rekonstriksyon HIP |
REPARASYON PENILE |
po po ak atizana |
KREYE TEAR SAC DRAIN |
FOTOCHEMOTERAPI DERMATOLOGIK AK TRETMAN LAZÈ |
ENSÈSYON TESTIKULÈ Pwotèz |
Swen dantè nan yon fasilite |
Sèvis dantè ki nesesè medikalman otorize pa Plan Sante Dantè Prepayé (PDHP). CCP ap responsab pou otorizasyon alavans etablisman an ak sèvis medikal oksilyè nan etablisman an. |
DIAGNOSTIC D 'ak tès laboratwa |
CT SCAN (Kondisyon anile pou PCP ki pèfòme anwo nan syèl la) |
CTA AK KALSYON NUMT |
TÈS GENETIK (pa gen otorizasyon obligatwa pou tès jenetik estanda ki fèt sou enskri ansent lan) |
MRI (Kondisyon pou anile pou PCP pèfòmans segondè) |
PET SCAN |
ETID DOMI |
TRANSVAGINAL US NON-OB |
DYALIZ |
EMODYALIZ AK PERITONEAL |
DME POU EKIPMAN MEDIKAL dirab ki pa nan lis anba a, tanpri kontakte sèvis swen kòt nan
1-833-204-4535 |
SISTÈM aparèy kokleyè |
DIABETIC SHOES |
LEVE PASYAN |
PWOSEDI ELEKTIF ENVASIV |
ABLATE HEART DYRHYTHM FOCUS (ELETROPHYSIOLOGICAL PROCEDURES) |
ABLATE INFERIOR TURBINATE |
PWOSEDI AVORTTMAN (ochwa) |
ADAPTE APARÈY FIKSYON OSYE |
DOSYE ANAL PRESYON |
ANG / urinèr EMG |
ATROSKOPI TOUT Z AREN KOD |
PWOSEDI AV SHUNT / ANASTOMOSIS |
PWOSEDI BRONCHOSCOPIC |
ENDOSKOPI Kapsil |
KATETERIZASYON KADYAK |
CARDIOVERSION, ELEKTRIK - ENTÈN |
CHIRURGI TUNNEL KARPAL |
KIRAKA SURGERY (Medikal nesesè operasyon katarak yo pral otorize pa 20/20 EyeCare rezo. CCP yo pral responsab pou otorizasyon an anvan nan etablisman an ak sèvis medikal oksilyè) |
CHEMODENERVE ECCRINE GLANDS |
CHOLECYSTECTOMY, LAPAROSCOPIC |
CIRCUMCISION (otorite obligatwa si laj> 12 semèn fin vye granmoun) |
SÈVIS terapetik kowonè |
CYSTOMETROGRAM |
SISTOSKOPI AK TRETMAN |
DENERVASYON |
DISKEKTOMI / VERTEBRAL KOZ RESÈKSYON |
STIMULASYON ELEKTRIK, OPERATIF |
ELECTROMYOGRAPHY ak NÈV KONDIKSYON TÈS VELOSITE |
CURETTAGE ENDOCERVICAL |
ENDOSKOPI, CHIRURGIK (sinis, èzofaj, ti trip, STOMA) |
EPIDURAL PIKI POU LIZ |
EPIDURAL PIKI POU Doulè |
ESOPHAGOGASTRIC FUNDOPLASTY |
EXCISION CYSTIC HYGROMA, AKSILÈ / CERVICAL |
PWOSEDI GRAFT SOU SISTÈM MUSCULOSKELTAL (JENERAL) |
EMORRHOIDECTOMY |
REPARASYON HERNIA (ouvè ak laparoskopik) |
TRETMAN iperbarik (sant swen blesi sèlman) |
isterektomi (ak fòm esterilizasyon) |
ISTEROSKOPI |
IMPLANT AK REVIZYON NEUROELECTRODES |
IMPLANT aparèy kokleyè |
IMPLANT CORNEAL RING |
IMPLANT kranyal zo GRAFT |
IMPLANT EYE SHUNT |
PONP ENFUZYON ENPLANTE |
ENSERYON KATÈTÈT INTRAPERITONEAL TUNNELED |
LAMINOTOMY / LAMINECTOMY |
LAPAROSKOPI ABDOM, PERITONEUM, OMENTUM |
MOHS SURGERY |
MYOMECTOMY |
NEPHRECTOMY |
NÈV OPTIK, DEKOMPRESYON |
CHIRURGIE ORAL |
ORCHIECTOMY, ORCHIOPEXY |
OVIDUCT / OVARY, LAPAROSCOPY |
PROCTOPEXY, LAPAROSCOPIC |
ENPLAN PENILE (RETIRE SÈLMAN) |
PWOSEDI PWOSTAT |
CHIRURGIE PTERYGIUM |
CHIRURJI Zepòl / REPARASYON / REVIZYON / rekonstriksyon |
PWOSEDI GRAFTING po |
SPIDER VEIN AK TERAPI ENDOVENOUS |
ENPLANT ESPINAL / PONP / ANALIZ |
FUSION kolòn vètebral |
PWOSEDI esterilizasyon (ak fòm esterilizasyon) |
TÈS STRESS (THALLIUM, CARDIOLYTE ETC.) |
TORAKOSKOPI, DIAGNOSTIK OSWA CHIRIKIK |
TOTAL DISK ARTHROPLASTY (atifisyèl disk) |
STENT TRANSCATH POU AROT KAROTID / ENKLI ANGIOPLASTY |
TRANSCATH PERM OCLUSION / PERC ENBOLIZASYON, nan CNS |
ECHOCARDIOGRAPHY TRANSESOPHAGEAL |
TYMPANOSTOMY |
EMBOLIZASYON FIBROID matris |
SANTE LAKAY POU SÈVIS SANTE LAKAY, TANPRI KONTAKTE SÈVIS SWEN KOTE NAN
1-833-204-4535 |
|
|
OSPICE |
ENPASYAN OSPITI |
HOSPICE ANDPATIENT LAKAY / ALF / SNF |
MATENITE (Kondisyon pou anile pou founisè OB pèfòmans segondè) |
LIVREZON (CESAREAN AK ENSTRIKSYON ORÈ) |
SWEN OBSTETRIK — PWOSEDI PRE-NATAL (sonogram prenatal pa egzije otorizasyon anvan) |
SÈVIS NITRISYON |
KONSÈY NITRITYONÈL |
SIPLEMAN NITRISYONÈL / FMMIL NITRISYONÈL / NITRISYON ENTERAL |
ORTOTIK AK Pwotetik |
KRANYAL ORTHOSIS |
MANB AK TORSO PROSTHETICS |
ORTOTIK / Pwotetik |
Pwotetik je Customized, SURFACING & FITING |
Terapi Reyabilitasyon (PT / OT / ST). TANPRI KONTAKTE REZO SANTE YON NAN
1-888-550-8800 |
|
TERAPI |
TERAPI RESPIRATWA |
SÈVIS MEDIKAMAN ENTEGRATIF |
AKUPUNTI (Benefis elaji—limit aplike) |
CARDIAC REHAB |
SÈVIS CHIROPRACTIC (Otorizasyon alavans obligatwa pou Benefis elaji sèlman — Limit aplike) |
TERAPI EQUINE |
TERASI MASSAGE (Benefis elaji — limit aplike) |
TRANSPLANTE |
TOUT SÈVIS TRANSPLANTE, ENKLI EVALYASYON |
MMA Famasi Lis Otorizasyon Anvan
FIZIKEN MEDIKAMAN PIKE
|
Kòd
|
Kòd Pwosedi
|
Non mak
|
J9035
|
BEVACIZUMAB 10MG
|
AVASTIN
|
J0129
|
ABATACEPT 10MG
|
ORENCIA
|
J0476
|
BACLOFEN 50MCG FOR INTRATHECAL TRIAL
|
LIORESAL, GABLOFEN
|
J0475
|
BACLOFEN PER 10MG
|
LIORESAL, GABLOFEN
|
J0490
|
BELIMUMAB 10MG
|
BENLYSTA
|
J0585
|
ONABOTULINUMTOXINA A 1 UNIT
|
BOTOX
|
J0717
|
CERTOLIZUMAB PEGOL 1MG
|
CIMZIA
|
J0881
|
DARBEPOETIN ALFA 1MCG, FOR NON-ESRD USE
|
ARANESP
|
J0882
|
DARBEPOETIN ALFA 1MCG
|
ARANESP
|
J0885
|
EPOETIN ALFA 1,000 UNITS, FOR NON-ESRD USE
|
PROCRIT
|
J0897
|
DENOSUMAB 1MG
|
PROLIA, XGEVA
|
J1442
|
FILGRASTIM G-CSF 1MCG
|
NEUPOGEN
|
J1447
|
TBO FILGRASTIM 1MCG
|
NEUPOGEN
|
J1602
|
GOLIMUMAB FOR IV USE 1MG
|
SIMPONI
|
J1650
|
ENOXAPARIN SODIUM 10MG
|
LOVENOX
|
J1652
|
FONDAPARINUX SODIUM 0.5MG
|
ARIXTRA
|
J3262
|
TOCILIZUMAB 1MG
|
ACTEMRA
|
J3358
|
USTEKINUMAB 1MG (INTRAVENOUS ONLY)
|
|
J3357
|
USTEKINUMAB 1MG (SUBCUTANEOUS ONLY)
|
|
J3380
|
VEDOLIZUMAB 1MG
|
ENTYVIO
|
J1745
|
INFLIXIMAB 10MG
|
REMICADE
|
J1950
|
LEUPROLIDE ACETATE PER 3.75MG (FOR DEPOT SUSPENSION)
|
LUPRON
|
J2357
|
OMALIZUMAB 5MG
|
XOLAIR
|
J2469
|
PALONOSETRON 25MCG
|
ALOXI
|
J2503
|
PEGAPTANIB SODIUM 0.3MG
|
MACUGEN
|
J2505
|
PEGFILGRASTIM 6MG
|
NEULASTA
|
J2778
|
RANIBIZUMAB 0.1MG
|
LUCENTIS
|
Q5107
|
EVACIZUMAB-AWWB BIOSIMILAR 10MG
|
ZIRABEV
|
Q5105
|
EPOETIN ALFA, BIOSIMILAR 100 UNITS
|
RETACRIT
|
Q5106
|
EPOETIN ALFA, BIOSIMILAR 100 UNITS
|
RETACRIT
|
Q5101
|
FILGRASTIM-SNDZ; BIOSIMILAR 1MCG
|
ZARXIO
|
Q5103
|
INFLIXIMAB-DYYB 10MG
|
INFLECTRA
|
Q5104
|
INFLIXIMAB-ABDA 10MG
|
RENFLEXIS
|
Q5108
|
PEGFILGRASTIM-JMDB BIOSIMILAR 0.5MG
|
FULPHILA
|
Q5110
|
FILGRASTIM-AAFI BIOSIMILAR 1MCG
|
NIVESTYM
|
Q5111
|
PEGFILGRASTIM-CBQV BIOSIMILAR 0.5MG
|
UDENYCA
|
J2503
|
PEGAPTANIB SODIUM 0.3MG
|
MACUGEN
|
J3358
|
USTEKINUMAB 1MG (INTRAVENOUS ONLY)
|
STELARA
|
J1453
|
FOSAPREPITANT 1MG
|
EMEND
|
J7324
|
HYALURONAN OR DERIVATIVE
|
ORTHOVISC
|
J3489
|
ZOLEDRONIC ACID 1MG
|
RECLAST OR ZOMETA
|
J9354
|
INJECTION, ADO-TRASTUZUMAB EMT 1 MG
|
KADCYCLA
|
J0378
|
RSV MAB IM 50 MG
|
SYNAGIS
|
J0135
|
INJECTION, ADALIMUMAB, 20 MG
|
HUMIRA
|
J0586
|
ABOBOTULINUMTOXIN A
|
DYSPORT
|
J0587
|
INJECTION, RIMABOTULINUMTOXIN B
|
MYOBLOC
|
J0588
|
INCOBOTULINUMTOXIN A
|
XEOMIN
|