Founisè pou MMA -
Sèvis ki mande otorizasyon alavans

Efektif 5 Me 2020, pou chak AHCA Policy Transmittal 2020-31 ki gen rapò ak COVID-19, tout kondisyon Otorizasyon Anvan yo ak limit sèvis pou tout Sèvis Sante Konpòtman, ki gen ladan Jesyon Ka Sible, yo anile jiskaske plis avi. Tanpri kontakte Carisk Behavioral Health nan 1-800-294-8642 pou nenpòt kesyon anplis.

Anba la a se lis Sèvis Swen Kominotè a sèvis MMA ki egzije otorizasyon alavans nan dat 1ye desanm 2018. Tanpri avize ke efektif 1 septanm 2020, yon lis Kòd Swen Sante Pwosedi Komen Kòd (HCPCS) pou medikaman ki bezwen otorizasyon davans te ajoute.

Tanpri, fè konnen CCP pa aksepte demann otorizasyon ankò pa faks. Founisè yo ap bezwen soumèt demann otorizasyon atravè PlanLink, pòtal founisè nou an, epi yo ta dwe gen ladan tout enfòmasyon klinik ki nesesè yo.

Tanpri sonje ke tout sèvis ki soti nan soti nan founisè rezo mande pou otorizasyon alavans nan men Plan Swen Kominotè. Pou sèvis Sante konpòtman ak abi sibstans ki mande otorizasyon alavans, tanpri kontakte Sante konpòtman Carisk nan 1-800-294-8642.

Pou ka kote yon founisè k ap patisipe nan pa disponib nan rezo nou an oswa yon founisè ki pa patisipe ap soumèt demann lan, tanpri itilize Fòm Demann Pre-Sètifikasyon / Otorizasyon nou an, klike la a

ENPASYON ADMISYON ak swen ki baze sou fasilite
ADMISYON ELEKTIF MEDIKAL ENPATYAN ADMISYON ELEKTIF CHIRURGIK ENPATYAN
ADMISYON REABILITASYON ENPATYAN ADMISYON KI PA ELEKTIF (IJANS)
SÈVIS FASILITE ENFIMYÈ ADMISYON FASILITE ENFIMYÈ KAPAB
ADMISYON OBSÈVASYON
ADMISYON / EGZAMEN MENM JOU SÈVIS OBSÈVASYON LOPITAL (pou nenpòt ki rezon)
PWOSEDI KOSMETIK / PLASTIK / rekonstriksyon
TRANSFÈ / REARANJMAN / REPARASYON SISTÈM ENTEGIMANÈ TÈT ADJAKAN CHIRURGI BARIATRIK
PWOSEDI REPARASYON / rekonstriksyon nan blad pipi PWOSEDI CHIRURGIQUE TET (eksklizyon excisions oswa byopsi)
CANTHOPLASTY KONSTRUI OUVRI VESIK
destriksyon nan lesyon EYELID, EXCISION AK REPARASYON
PWOSEDI REPARE EYELID Rekonstriksyon pye ak zòtèy
PWOSEDI NEGROSTIMILATÈ GASTRIK PWOSEDI GASTRIK (ki gen ladan operasyon laparoskopik ak revizyon anastomoz)
rekonstriksyon men ak dwèt rekonstriksyon tèt (zo bwa tèt, figi, TMJ)
REPARASYON DEFÈ KÈ (STRUCTURAL) rekonstriksyon HUMERUS ak koud
PIKI ENTRESYONÈL KERATOPROSTHESIS
JENO, ARTHROPLASTY REPARASYON LIP / PALATE
CHIRURGIE MASTOID REKONSTRIKSYON NAK AK THORAX
NEN, REPARASYON OCULAR ADNEXA, STRABISMUS SURGERY
REPARASYON PALÈ AK UVULA PELVIS ak rekonstriksyon HIP
REPARASYON PENILE po po ak atizana
KREYE TEAR SAC DRAIN FOTOCHEMOTERAPI DERMATOLOGIK AK TRETMAN LAZÈ
ENSÈSYON TESTIKULÈ Pwotèz
Swen dantè nan yon fasilite
Sèvis dantè ki nesesè medikalman otorize pa Plan Sante Dantè Prepayé (PDHP). CCP ap responsab pou otorizasyon alavans etablisman an ak sèvis medikal oksilyè nan etablisman an.
DIAGNOSTIC D 'ak tès laboratwa
CT SCAN (Kondisyon anile pou PCP ki pèfòme anwo nan syèl la) CTA AK KALSYON NUMT
TÈS GENETIK (pa gen otorizasyon obligatwa pou tès jenetik estanda ki fèt sou enskri ansent lan) MRI (Kondisyon pou anile pou PCP pèfòmans segondè)
PET SCAN ETID DOMI
TRANSVAGINAL US NON-OB
DYALIZ
EMODYALIZ AK PERITONEAL
DME POU EKIPMAN MEDIKAL dirab ki pa nan lis anba a, tanpri kontakte sèvis swen kòt nan
1-833-204-4535
SISTÈM aparèy kokleyè
DIABETIC SHOES
LEVE PASYAN
PWOSEDI ELEKTIF ENVASIV
ABLATE HEART DYRHYTHM FOCUS (ELETROPHYSIOLOGICAL PROCEDURES) ABLATE INFERIOR TURBINATE
PWOSEDI AVORTTMAN (ochwa) ADAPTE APARÈY FIKSYON OSYE
DOSYE ANAL PRESYON ANG / urinèr EMG
ATROSKOPI TOUT Z AREN KOD PWOSEDI AV SHUNT / ANASTOMOSIS
PWOSEDI BRONCHOSCOPIC ENDOSKOPI Kapsil
KATETERIZASYON KADYAK CARDIOVERSION, ELEKTRIK - ENTÈN
CHIRURGI TUNNEL KARPAL KIRAKA SURGERY (Medikal nesesè operasyon katarak yo pral otorize pa 20/20 EyeCare rezo. CCP yo pral responsab pou otorizasyon an anvan nan etablisman an ak sèvis medikal oksilyè)
CHEMODENERVE ECCRINE GLANDS CHOLECYSTECTOMY, LAPAROSCOPIC
CIRCUMCISION (otorite obligatwa si laj> 12 semèn fin vye granmoun) SÈVIS terapetik kowonè
CYSTOMETROGRAM SISTOSKOPI AK TRETMAN
DENERVASYON DISKEKTOMI / VERTEBRAL KOZ RESÈKSYON
STIMULASYON ELEKTRIK, OPERATIF ELECTROMYOGRAPHY ak NÈV KONDIKSYON TÈS VELOSITE
CURETTAGE ENDOCERVICAL ENDOSKOPI, CHIRURGIK (sinis, èzofaj, ti trip, STOMA)
EPIDURAL PIKI POU LIZ EPIDURAL PIKI POU Doulè
ESOPHAGOGASTRIC FUNDOPLASTY EXCISION CYSTIC HYGROMA, AKSILÈ / CERVICAL
PWOSEDI GRAFT SOU SISTÈM MUSCULOSKELTAL (JENERAL) EMORRHOIDECTOMY
REPARASYON HERNIA (ouvè ak laparoskopik) TRETMAN iperbarik (sant swen blesi sèlman)
isterektomi (ak fòm esterilizasyon) ISTEROSKOPI
IMPLANT AK REVIZYON NEUROELECTRODES IMPLANT aparèy kokleyè
IMPLANT CORNEAL RING IMPLANT kranyal zo GRAFT
IMPLANT EYE SHUNT PONP ENFUZYON ENPLANTE
ENSERYON KATÈTÈT INTRAPERITONEAL TUNNELED LAMINOTOMY / LAMINECTOMY
LAPAROSKOPI ABDOM, PERITONEUM, OMENTUM MOHS SURGERY
MYOMECTOMY NEPHRECTOMY
NÈV OPTIK, DEKOMPRESYON CHIRURGIE ORAL
ORCHIECTOMY, ORCHIOPEXY OVIDUCT / OVARY, LAPAROSCOPY
PROCTOPEXY, LAPAROSCOPIC ENPLAN PENILE (RETIRE SÈLMAN)
PWOSEDI PWOSTAT CHIRURGIE PTERYGIUM
CHIRURJI Zepòl / REPARASYON / REVIZYON / rekonstriksyon PWOSEDI GRAFTING po
SPIDER VEIN AK TERAPI ENDOVENOUS ENPLANT ESPINAL / PONP / ANALIZ
FUSION kolòn vètebral PWOSEDI esterilizasyon (ak fòm esterilizasyon)
TÈS STRESS (THALLIUM, CARDIOLYTE ETC.) TORAKOSKOPI, DIAGNOSTIK OSWA CHIRIKIK
TOTAL DISK ARTHROPLASTY (atifisyèl disk) STENT TRANSCATH POU AROT KAROTID / ENKLI ANGIOPLASTY
TRANSCATH PERM OCLUSION / PERC ENBOLIZASYON, nan CNS ECHOCARDIOGRAPHY TRANSESOPHAGEAL
TYMPANOSTOMY EMBOLIZASYON FIBROID matris
SANTE LAKAY POU SÈVIS SANTE LAKAY, TANPRI KONTAKTE SÈVIS SWEN KOTE NAN
1-833-204-4535
   
OSPICE
ENPASYAN OSPITI HOSPICE ANDPATIENT LAKAY / ALF / SNF
MATENITE (Kondisyon pou anile pou founisè OB pèfòmans segondè)
LIVREZON (CESAREAN AK ENSTRIKSYON ORÈ) SWEN OBSTETRIK — PWOSEDI PRE-NATAL (sonogram prenatal pa egzije otorizasyon anvan)
SÈVIS NITRISYON
KONSÈY NITRITYONÈL SIPLEMAN NITRISYONÈL / FMMIL NITRISYONÈL / NITRISYON ENTERAL
ORTOTIK AK Pwotetik
KRANYAL ORTHOSIS MANB AK TORSO PROSTHETICS
ORTOTIK / Pwotetik Pwotetik je Customized, SURFACING & FITING
 
 
Terapi Reyabilitasyon (PT / OT / ST). TANPRI KONTAKTE REZO SANTE YON NAN
1-888-550-8800
 
TERAPI
TERAPI RESPIRATWA
SÈVIS MEDIKAMAN ENTEGRATIF
AKUPUNTI (Benefis elaji—limit aplike)
CARDIAC REHAB
SÈVIS CHIROPRACTIC (Otorizasyon alavans obligatwa pou Benefis elaji sèlman — Limit aplike)
TERAPI EQUINE
TERASI MASSAGE (Benefis elaji — limit aplike)
TRANSPLANTE
TOUT SÈVIS TRANSPLANTE, ENKLI EVALYASYON
TRANSPORT
AMBULANS AIR

MMA Famasi Lis Otorizasyon Anvan

FIZIKEN MEDIKAMAN PIKE

Kòd

Kòd Pwosedi

Non mak

J9035

BEVACIZUMAB 10MG

AVASTIN

J0129

ABATACEPT 10MG

ORENCIA

J0476

BACLOFEN 50MCG FOR INTRATHECAL TRIAL

LIORESAL, GABLOFEN

J0475

BACLOFEN PER 10MG

LIORESAL, GABLOFEN

J0490

BELIMUMAB 10MG

BENLYSTA

J0585

ONABOTULINUMTOXINA A 1 UNIT

BOTOX

J0717

CERTOLIZUMAB PEGOL 1MG

CIMZIA

J0881

DARBEPOETIN ALFA 1MCG, FOR NON-ESRD USE

ARANESP

J0882

DARBEPOETIN ALFA 1MCG

ARANESP

J0885

EPOETIN ALFA 1,000 UNITS, FOR NON-ESRD USE

PROCRIT

J0897

DENOSUMAB 1MG

PROLIA, XGEVA

J1442

FILGRASTIM G-CSF 1MCG

NEUPOGEN

J1447

TBO FILGRASTIM 1MCG

NEUPOGEN

J1602

GOLIMUMAB FOR IV USE 1MG

SIMPONI

J1650

ENOXAPARIN SODIUM 10MG

LOVENOX

J1652

FONDAPARINUX SODIUM 0.5MG

ARIXTRA

J3262

TOCILIZUMAB 1MG

ACTEMRA

J3358

USTEKINUMAB 1MG (INTRAVENOUS ONLY)

 

J3357

USTEKINUMAB 1MG (SUBCUTANEOUS ONLY)

 

J3380

VEDOLIZUMAB 1MG

ENTYVIO

J1745

INFLIXIMAB 10MG

REMICADE

J1950

LEUPROLIDE ACETATE PER 3.75MG (FOR DEPOT SUSPENSION)

LUPRON

J2357

OMALIZUMAB 5MG

XOLAIR

J2469

PALONOSETRON 25MCG

ALOXI

J2503

PEGAPTANIB SODIUM 0.3MG

MACUGEN

J2505

PEGFILGRASTIM 6MG

NEULASTA

J2778

RANIBIZUMAB 0.1MG

LUCENTIS

Q5107

EVACIZUMAB-AWWB BIOSIMILAR 10MG

ZIRABEV

Q5105

EPOETIN ALFA, BIOSIMILAR 100 UNITS 

RETACRIT

Q5106

EPOETIN ALFA, BIOSIMILAR 100 UNITS

RETACRIT

Q5101

FILGRASTIM-SNDZ; BIOSIMILAR 1MCG

ZARXIO

Q5103

INFLIXIMAB-DYYB 10MG

INFLECTRA

Q5104

INFLIXIMAB-ABDA 10MG

RENFLEXIS

Q5108

 PEGFILGRASTIM-JMDB BIOSIMILAR 0.5MG

FULPHILA

Q5110

FILGRASTIM-AAFI BIOSIMILAR 1MCG

NIVESTYM

Q5111

PEGFILGRASTIM-CBQV BIOSIMILAR 0.5MG

UDENYCA

J2503

PEGAPTANIB SODIUM 0.3MG

MACUGEN

J3358

USTEKINUMAB 1MG (INTRAVENOUS ONLY)

STELARA

J1453

FOSAPREPITANT 1MG

EMEND

J7324

HYALURONAN OR DERIVATIVE

ORTHOVISC

J3489

ZOLEDRONIC ACID 1MG

RECLAST OR ZOMETA

J9354

INJECTION, ADO-TRASTUZUMAB EMT 1 MG

KADCYCLA

J0378

RSV MAB IM 50 MG

SYNAGIS

J0135

INJECTION, ADALIMUMAB, 20 MG

HUMIRA

J0586

ABOBOTULINUMTOXIN A

DYSPORT

J0587

INJECTION, RIMABOTULINUMTOXIN B

MYOBLOC

J0588

INCOBOTULINUMTOXIN A

XEOMIN