Las siguientes normas de registro médico se aplican al registro de cada persona inscrita y serán utilizados como guía para las periódicas revisiones de registros en la sede:

• Cada registro debe contener información de identificación de la persona inscrita, incluyendo el nombre, número de identificación del suscriptor (Medicaid #), fecha de nacimiento y el sexo; y la custodia legal (si lo hay).
• Cada registro debe contener un resumen de los procedimientos quirúrgicos significativos, diagnóstico o problemas pasados ​​y actuales, alergias, reacciones adversas a los medicamentos y los medicamentos actuales.
• Todos los registros deben contener todos los servicios prestados por los proveedores; tales servicios deben incluir, pero no necesariamente se limitan a, los servicios de planificación familiar, los servicios preventivos y servicios para el tratamiento de enfermedades de transmisión sexual.
• Todos los registros deben contener documentación de los servicios de referencia (incluyendo el Programa de Salud y Bienestar en su caso).
• Cada registro debe ser legible y mantenido en detalle.
• Cada registro debe contener un historial de vacunación.
• Cada registro debe contener información sobre el tabaquismo EtOH (alcohol etílico) / / Abuso de Sustancias.
• Cada registro debe contener un registro de atención de emergencia y el alta hospitalaria con indicación médica apropiada seguimiento.
• Todos los registros deben reflejar el idioma principal que se habla por las necesidades del seguro y de traducción de la persona inscrita.
• Todos los registros deben identificar los afiliados que necesitan asistencia de comunicación en la prestación de servicios de atención médica.
• Todas las entradas en cada registro deberán estar fechados y firmados por parte apropiada.
• Todas las entradas en cada registro debe indicar el motivo de consulta o el propósito de la visita; los hallazgos objetivos de médico, el diagnóstico o impresión médica.
• Todas las entradas en cada registro deben indicar los estudios ordenados, por ejemplo: laboratorio, rayos X, electrocardiogramas, y informes de referencias.
• Todas las entradas en cada registro deben indicar las terapias administradas o prescritas.
• Todas las entradas en cada registro debe incluir el nombre y la profesión de la prestación de servicios practicante, por ejemplo: MD, DO y DO, incluyendo la firma o las iniciales del practicante.
• Todas las entradas en cada registro debe incluir la disposición, recomendaciones, instrucciones para el paciente, la evidencia del consentimiento informado que incluye el riesgo y los resultados adversos, si hubo seguimiento, y el resultado de los servicios.
• Los registros deben contener copia de cualquier formulario de consentimiento o certificado utilizado o el orden judicial de medicamentos psicoterapéuticos prescritos para un niño menor de trece (13).
• Todos los registros deben contener documentación que la persona inscrita se proporcionó información escrita relativa a los derechos de la persona inscrita en relación con las directivas anticipadas (instrucciones escritas para la vida o un poder notarial), y si es o no la persona inscrita ha ejecutado una directiva avanzada. El proveedor no debe, como condición de tratamiento, requieren que el inscrito para ejecutar o renunciar a una directiva avanzada, de acuerdo con la Sección 765.110, FS Todos los registros deben contener copia de las instrucciones anticipadas ejecutados por la persona inscrita (edades de 18 y incluidos los menores de edad avanzada emancipados / para los afiliados menores de 18 años o no emancipados - la documentación de ofrecido / discusión con el padre / tutor).
• Todos los registros deben contener un formulario de evaluación de riesgos de salud cuando uno se devuelve a la persona inscrita y se envía al proveedor.
• Todos los registros deben contener documentación de los hallazgos significativos y las recomendaciones médicas dadas a persona inscrita en persona, por teléfono, en línea o proporcionado después de horas.
• Los registros de afiliado tratado en otro lugar o transferido a otro proveedor de cuidados de la salud están presentes.
• Todos los registros deben contener una breve explicación de la utilización de la telemedicina en cada nota de progreso; documentación de equipos de telemedicina utilizado por los servicios cubiertos particulares proporcionadas; y una declaración firmada por el afiliado o el representante de la persona inscrita que indica su elección para recibir servicios a través de la telemedicina (Esta declaración puede ser por un período de tratamiento o visita de un tiempo, según sea aplicable al servicio (s) proporcionado), por los servicios prestados a través de la telemedicina. (En la actualidad no se aplica)

(CMS SOLAMENTE) Documentación de la coordinación entre el proveedor y el Coordinador de Cuidado de CMS.

registros de salud mental deben incluir - para cada uno de los servicios prestados, la identificación clara en cuanto a:

• El médico u otro proveedor de servicios
• La fecha de servicio
• Las unidades de los servicios prestados
• El tipo de servicio prestado