A partir del 5 de mayo de 2020, según la transmisión de la política de AHCA 2020-31 relacionada con COVID-19, todos los requisitos de autorización previa y los límites de servicio para todos los servicios de salud conductual, incluida la administración de casos específicos, se eximen hasta nuevo aviso. Comuníquese con Carisk Behavioral Health al 1-800-294-8642 si tiene preguntas adicionales.
A continuación se muestra la lista de servicios de MMA de Community Care Plan que requieren autorización previa a partir del 1 de diciembre de 2018. Tenga en cuenta que a partir del 1 de septiembre de 2020, una lista de códigos del Sistema de codificación de procedimientos comunes de atención médica (HCPCS) para Se han agregado medicamentos que requieren autorización previa.
Tenga en cuenta que CCP ya no acepta solicitudes de autorización por fax. Los proveedores deberán enviar solicitudes de autorización a través de PlanLink, nuestro portal de proveedores, y deben incluir toda la información clínica necesaria.
Tenga en cuenta que todos los servicios prestados por proveedores fuera de la red requieren autorización previa de Community Care Plan. Para los servicios de salud conductual y abuso de sustancias que requieren autorización previa, comuníquese con Carisk Behavioral Health al 1-800-294-8642.
Para los casos en los que un proveedor participante no está disponible en nuestra red o un proveedor no participante envía la solicitud, utilice nuestro Formulario de solicitud de autorización / precertificación haga clic aquí
ADMISIÓN ATENCIÓN PARA PACIENTES HOSPEDADOS Y EN EL CENTRO |
ADMISIÓN MÉDICA ELECTIVA DE PACIENTES INTERNADOS |
ADMISIÓN QUIRÚRGICA ELECTIVA DE PACIENTES INTERNADOS |
ADMISIÓN DE REHABILITACIÓN PARA PACIENTES INTERNADOS |
ADMISIÓN NO ELECTIVA (DE EMERGENCIA) |
SERVICIOS DE ENFERMERÍA |
ADMISIÓN DE UN CENTRO DE ENFERMERÍA ESPECIALIZADA |
OBSERVACIÓN DE ADMISIÓN |
ADMISIÓN / ALTA EL MISMO DÍA |
SERVICIOS DE OBSERVACIÓN DE HOSPITALES (por cualquier motivo) |
PROCEDIMIENTOS COSMÉTICOS / PLÁSTICOS / RECONSTRUCTIVOS |
SISTEMA INTEGUMENTARIO DE TRANSFERENCIA DE TEJIDOS ADYACENTES / REORDENAMIENTO / REPARACIÓN |
CIRUGÍA BARIÁTRICA |
PROCEDIMIENTOS DE REPARACIÓN / RECONSTRUCCIÓN DE LA VEJIGA |
PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS DE MAMA (excluye escisiones o biopsias) |
CANTOPLASTIA |
CONSTRUIR LA APERTURA DE LA VEJIGA |
DESTRUCCIÓN DE LESIONES |
PÁRPADOS, EXCISIÓN Y REPARACIÓN |
PROCEDIMIENTOS DE REPARACIÓN DE PÁRPADOS |
RECONSTRUCCIÓN DE PIES y DEDOS |
PROCEDIMIENTOS DE NEUROSTIMULADOR GÁSTRICO |
PROCEDIMIENTOS GÁSTRICOS (incluida la cirugía laparoscópica y la revisión de la anastomosis) |
RECONSTRUCCIÓN DE MANOS Y DEDOS |
RECONSTRUCCIÓN DE LA CABEZA (CRÁNEO, CARA, ATM) |
REPARACIÓN DE DEFECTOS CARDÍACOS (ESTRUCTURALES) |
RECONSTRUCCIÓN DE HUMERO Y CODO |
INYECCIONES INTRALESIONALES |
QUERATOPRÓTESIS |
RODILLA, ARTROPLASTIA |
REPARACIÓN DE LABIOS / PALADAR |
CIRUGÍA DE MASTOIDES |
RECONSTRUCCIÓN DE CUELLO Y TÓRAX |
NARIZ, REPARACION |
ADNEXA OCULAR, CIRUGÍA DEL ESTRABISMO |
REPARACION DE PALADAR Y VUULA |
RECONSTRUCCIÓN DE PELVIS y CADERA |
REPARACION DE PENIL |
COLGANTES E INJERTOS DE PIEL |
CREAR DRENAJE DE LÁGRIMAS |
FOTOQUIMIOTERAPIA DERMATOLOGICA Y TRATAMIENTO LÁSER |
INSERCIÓN DE PRÓTESIS TESTICULAR |
ATENCIÓN DENTAL EN UN CENTRO |
Los servicios dentales médicamente necesarios están autorizados por el Plan de salud dental prepago (PDHP). CCP será responsable de la autorización previa de la instalación y los servicios médicos auxiliares en la instalación. |
IMAGENES DIAGNÓSTICAS Y PRUEBAS DE LABORATORIO |
CT SCAN (requisito eximido para PCP de alto rendimiento) |
CTA Y PUNTUACIÓN DE CALCIO |
PRUEBAS GENÉTICAS (sin autorización i |
DME PARA EQUIPOS MÉDICOS DURADEROS NO MENCIONADOS A CONTINUACIÓN, CONTACTE A COASTAL CARE SERVICES EN
1-833-204-4535 |
SISTEMA DE DISPOSITIVOS COCHLEAR |
ZAPATOS PARA DIABÉTICOS |
ELEVADORES DE PACIENTES |
PROCEDIMIENTOS INVASIVOS ELECTIVOS |
ABLATE HEART DYSRHYTHM FOCUS (PROCEDIMIENTOS ELETROFISIOLÓGICOS) |
ABLATE INFERIOR TURBINATE |
PROCEDIMIENTOS DE ABORTO (electivo) |
AJUSTE EL DISPOSITIVO DE FIJACIÓN ÓSEA |
REGISTRO DE PRESIÓN ANAL |
EMG ANAL / URINARIO |
ARTROSCOPIA TODAS LAS AREAS DEL CUERPO |
PROCEDIMIENTOS DE DESVÍO AV / ANASTOMOSIS |
PROCEDIMIENTOS BRONCOSCÓPICOS |
CÁPSULA ENDOSCOPIA |
CATETERIZACIÓN CARDÍACA |
CARDIOVERSIÓN ELÉCTRICA - INTERNA |
CIRUGÍA DEL TÚNEL CARPAL |
CIRUGÍA DE CATARATA (La cirugía de cataratas médicamente necesaria será autorizada por la red 20/20 EyeCare. CCP será responsable de la autorización previa del centro y de los servicios médicos auxiliares) |
GLÁNDULAS DE ECCRINE QUIMODENERVE |
COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA |
CIRCUNCISIÓN (AUTORIZACIÓN REQUERIDA SI EDAD & gt; 12 semanas de edad) |
SERVICIOS TERAPÉUTICOS CORONARIOS |
CISTOMETROGRAMA |
CISTOSCOPIA Y TRATAMIENTO |
DENERVACIÓN |
DISCECTOMIA / RESECCION DEL CUERPO VERTEBRAL |
ESTIMULACIÓN ELÉCTRICA, OPERATIVA |
PRUEBAS DE VELOCIDAD DE CONDUCCIÓN NERVIOSA Y ELECTROMIOOGRAFÍA |
CURETA ENDOCERVICAL |
ENDOSCOPIA, QUIRÚRGICA (SENO, ESÓFAGO, INTESTINO DELGADO, ESTOMA) |
INYECCIÓN EPIDURAL PARA LISIS |
INYECCIÓN EPIDURAL PARA EL DOLOR |
FUNDOPLASTIA ESOFAGOGÁSTRICA |
HIGROMA QUÍSTICO POR EXCISIÓN, AXILAR / CERVICAL |
PROCEDIMIENTOS DE INJERTO EN EL SISTEMA MUSCULOESQUELTAL (GENERAL) |
HEMORROIDECTOMÍA |
REPARACIÓN DE HERNIA (abierta y laparoscópica) |
TRATAMIENTO HIPERBÁRICO (solo centro de cuidado de heridas) |
HISTERECTOMÍA (con formulario de esterilización) |
HISTEROSCOPIA |
IMPLANTE Y REVISIÓN DE NEUROELECTRODOS |
DISPOSITIVO COCLEAR IMPLANTE |
ANILLO CORNEAL DEL IMPLANTE |
INJERTO DE HUESO CRANEAL IMPLANTE |
DESVÍO DE OJOS DEL IMPLANTE |
BOMBA DE INFUSIÓN DE IMPLANTES |
INSERCION DE CATETER INTRAPERITONEAL TUNELADO |
LAMINOTOMÍA / LAMINECTOMÍA |
LAPAROSCOPIA DE ABDOMEN, PERITONEO, OMENTUM |
CIRUGÍA DE MOHS |
MIOMECTOMÍA |
NEFRECTOMÍA |
NERVIO ÓPTICO, DESCOMPRESIÓN |
CIRUGÍA ORAL |
ORQUIECTOMÍA, ORQUIOPEXIA |
OVIDUCTO / OVARIO, LAPAROSCOPIA |
PROCTOPEXIA LAPAROSCÓPICA |
IMPLANTE PENIL (SÓLO EXTRACCIÓN) |
PROCEDIMIENTOS DE PRÓSTATA |
CIRUGÍA DEL PTERIGIO |
CIRUGÍA / REPARACIÓN / REVISIÓN / RECONSTRUCCIÓN DE HOMBRO |
PROCEDIMIENTOS DE INJERTO DE PIEL |
VENA DE ARAÑA Y TERAPIA ENDOVENOSA |
IMPLANTE / BOMBA / ANALIZAR ESPINAL |
FUSIÓN DE LA COLUMNA |
PROCEDIMIENTOS DE ESTERILIZACIÓN (con formulario de esterilización) |
PRUEBA DE ESTRÉS (THALLIUM, CARDIOLYTE ETC.) |
TORACOSCOPIA, DIAGNÓSTICO O QUIRÚRGICO |
ARTROPLASTIA TOTAL DEL DISCO (disco artificial) |
TRANSCATH STENT A LA ARTERIA CAROTID / INCLUYENDO ANGIOPLASTIA |
PERC DE OCLUSIÓN / EMBOLIZACIÓN DE TRANSCATH PERM, DEL SNC |
ECOCARDIOGRAFÍA TRANSESOFÁGICA |
TIMPANOSTOMÍA |
EMBOLIZACIÓN DE FIBROIDES UTERINOS |
SALUD EN EL HOGAR PARA SERVICIOS DE SALUD EN EL HOGAR, COMUNÍQUESE CON LOS SERVICIOS DE CUIDADO COSTERO EN
1-833-204-4535 |
|
|
HOSPICE |
HOSPICE INPACIENT |
PACIENTES AMBULATORIOS DE HOSPICE EN CASA / ALF / SNF |
MATERNIDAD (Requisito eximido para proveedores de OB de alto rendimiento) |
ENTREGA (CESÁREA PROGRAMADA E INDUCCIONES) |
CUIDADO OBSTÉTRICO & mdash; PROCEDIMIENTOS PRE-NATALES (Las ecografías prenatales no requieren autorización previa) |
SERVICIOS DE NUTRICIÓN |
ASESORAMIENTO NUTRICIONAL |
SUPLEMENTOS NUTRICIONALES / FÓRMULAS NUTRICIONALES / NUTRICIÓN ENTERAL |
ORTÓTICA Y PRÓTESIS |
ORTOSIS CRANEAL |
PRÓTESIS DE EXTREMIDADES Y TORSO |
ORTÓTICA / PRÓTESIS |
OJO PERSONALIZADO PROTÉSICO, SUPERFICIE & amp; AJUSTE |
TERAPIAS DE REHABILITACIÓN (PT / OT / ST). POR FAVOR CONTACTE A HEALTH NETWORK ONE EN
1-888-550-8800 |
|
TERAPIA |
TERAPIA RESPIRATORIA |
SERVICIOS DE MEDICINA INTEGRATIVA |
ACUPUNTURA (se aplican limitaciones de & mdash; beneficio ampliado) |
REHABILITACIÓN CARDÍACA |
SERVICIOS QUIROPRÁCTICOS (Se requiere autorización previa para el beneficio ampliado únicamente & mdash; se aplican limitaciones) |
TERAPIA EQUINA |
TERAPIA DE MASAJE (Beneficio ampliado & mdash; se aplican limitaciones) |
TRASPLANTE |
TODOS LOS SERVICIOS DE TRASPLANTE, INCLUIDAS LAS EVALUACIONES |
TRANSPORTE |
AMBULANCIA AÉREA |
Lista de autorización previa de farmacia de MMA
MEDICAMENTOS INYECTADOS POR EL MÉDICO
|
Code
|
Código de procedimiento
|
Nombre de la marca
|
J9035
|
BEVACIZUMAB 10MG
|
AVASTIN
|
J0129
|
ABATACEPT 10MG
|
ORENCIA
|
J0476
|
BACLOFEN 50MCG FOR INTRATHECAL TRIAL
|
LIORESAL, GABLOFEN
|
J0475
|
BACLOFEN PER 10MG
|
LIORESAL, GABLOFEN
|
J0490
|
BELIMUMAB 10MG
|
BENLYSTA
|
J0585
|
ONABOTULINUMTOXINA A 1 UNIT
|
BOTOX
|
J0717
|
CERTOLIZUMAB PEGOL 1MG
|
CIMZIA
|
J0881
|
DARBEPOETIN ALFA 1MCG, FOR NON-ESRD USE
|
ARANESP
|
J0882
|
DARBEPOETIN ALFA 1MCG
|
ARANESP
|
J0885
|
EPOETIN ALFA 1,000 UNITS, FOR NON-ESRD USE
|
PROCRIT
|
J0897
|
DENOSUMAB 1MG
|
PROLIA, XGEVA
|
J1442
|
FILGRASTIM G-CSF 1MCG
|
NEUPOGEN
|
J1447
|
TBO FILGRASTIM 1MCG
|
NEUPOGEN
|
J1602
|
GOLIMUMAB FOR IV USE 1MG
|
SIMPONI
|
J1650
|
ENOXAPARIN SODIUM 10MG
|
LOVENOX
|
J1652
|
FONDAPARINUX SODIUM 0.5MG
|
ARIXTRA
|
J3262
|
TOCILIZUMAB 1MG
|
ACTEMRA
|
J3358
|
USTEKINUMAB 1MG (INTRAVENOUS ONLY)
|
|
J3357
|
USTEKINUMAB 1MG (SUBCUTANEOUS ONLY)
|
|
J3380
|
VEDOLIZUMAB 1MG
|
ENTYVIO
|
J1745
|
INFLIXIMAB 10MG
|
REMICADE
|
J1950
|
LEUPROLIDE ACETATE PER 3.75MG (FOR DEPOT SUSPENSION)
|
LUPRON
|
J2357
|
OMALIZUMAB 5MG
|
XOLAIR
|
J2469
|
PALONOSETRON 25MCG
|
ALOXI
|
J2503
|
PEGAPTANIB SODIUM 0.3MG
|
MACUGEN
|
J2505
|
PEGFILGRASTIM 6MG
|
NEULASTA
|
J2778
|
RANIBIZUMAB 0.1MG
|
LUCENTIS
|
Q5107
|
EVACIZUMAB-AWWB BIOSIMILAR 10MG
|
ZIRABEV
|
Q5105
|
EPOETIN ALFA, BIOSIMILAR 100 UNITS
|
RETACRIT
|
Q5106
|
EPOETIN ALFA, BIOSIMILAR 100 UNITS
|
RETACRIT
|
Q5101
|
FILGRASTIM-SNDZ; BIOSIMILAR 1MCG
|
ZARXIO
|
Q5103
|
INFLIXIMAB-DYYB 10MG
|
INFLECTRA
|
Q5104
|
INFLIXIMAB-ABDA 10MG
|
RENFLEXIS
|
Q5108
|
PEGFILGRASTIM-JMDB BIOSIMILAR 0.5MG
|
FULPHILA
|
Q5110
|
FILGRASTIM-AAFI BIOSIMILAR 1MCG
|
NIVESTYM
|
Q5111
|
PEGFILGRASTIM-CBQV BIOSIMILAR 0.5MG
|
UDENYCA
|
J2503
|
PEGAPTANIB SODIUM 0.3MG
|
MACUGEN
|
J3358
|
USTEKINUMAB 1MG (INTRAVENOUS ONLY)
|
STELARA
|
J1453
|
FOSAPREPITANT 1MG
|
EMEND
|
J7324
|
HYALURONAN OR DERIVATIVE
|
ORTHOVISC
|
J3489
|
ZOLEDRONIC ACID 1MG
|
RECLAST OR ZOMETA
|
J9354
|
INJECTION, ADO-TRASTUZUMAB EMT 1 MG
|
KADCYCLA
|
J0378
|
RSV MAB IM 50 MG
|
SYNAGIS
|
J0135
|
INJECTION, ADALIMUMAB, 20 MG
|
HUMIRA
|
J0586
|
ABOBOTULINUMTOXIN A
|
DYSPORT
|
J0587
|
INJECTION, RIMABOTULINUMTOXIN B
|
MYOBLOC
|
J0588
|
INCOBOTULINUMTOXIN A
|
XEOMIN
|