Proveedor de MMA -
Servicios que requieren
autorización previa

A partir del 5 de mayo de 2020, según la transmisión de la política de AHCA 2020-31 relacionada con COVID-19, todos los requisitos de autorización previa y los límites de servicio para todos los servicios de salud conductual, incluida la administración de casos específicos, se eximen hasta nuevo aviso. Comuníquese con Carisk Behavioral Health al 1-800-294-8642 si tiene preguntas adicionales.

A continuación se muestra la lista de servicios de MMA de Community Care Plan que requieren autorización previa a partir del 1 de diciembre de 2018. Tenga en cuenta que a partir del 1 de septiembre de 2020, una lista de códigos del Sistema de codificación de procedimientos comunes de atención médica (HCPCS) para Se han agregado medicamentos que requieren autorización previa.

Tenga en cuenta que CCP ya no acepta solicitudes de autorización por fax. Los proveedores deberán enviar solicitudes de autorización a través de PlanLink, nuestro portal de proveedores, y deben incluir toda la información clínica necesaria.

Tenga en cuenta que todos los servicios prestados por proveedores fuera de la red requieren autorización previa de Community Care Plan. Para los servicios de salud conductual y abuso de sustancias que requieren autorización previa, comuníquese con Carisk Behavioral Health al 1-800-294-8642.

Para los casos en los que un proveedor participante no está disponible en nuestra red o un proveedor no participante envía la solicitud, utilice nuestro Formulario de solicitud de autorización / precertificación haga clic aquí

ADMISIÓN ATENCIÓN PARA PACIENTES HOSPEDADOS Y EN EL CENTRO
ADMISIÓN MÉDICA ELECTIVA DE PACIENTES INTERNADOS ADMISIÓN QUIRÚRGICA ELECTIVA DE PACIENTES INTERNADOS
ADMISIÓN DE REHABILITACIÓN PARA PACIENTES INTERNADOS ADMISIÓN NO ELECTIVA (DE EMERGENCIA)
SERVICIOS DE ENFERMERÍA ADMISIÓN DE UN CENTRO DE ENFERMERÍA ESPECIALIZADA
OBSERVACIÓN DE ADMISIÓN
ADMISIÓN / ALTA EL MISMO DÍA SERVICIOS DE OBSERVACIÓN DE HOSPITALES (por cualquier motivo)
PROCEDIMIENTOS COSMÉTICOS / PLÁSTICOS / RECONSTRUCTIVOS
SISTEMA INTEGUMENTARIO DE TRANSFERENCIA DE TEJIDOS ADYACENTES / REORDENAMIENTO / REPARACIÓN CIRUGÍA BARIÁTRICA
PROCEDIMIENTOS DE REPARACIÓN / RECONSTRUCCIÓN DE LA VEJIGA PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS DE MAMA (excluye escisiones o biopsias)
CANTOPLASTIA CONSTRUIR LA APERTURA DE LA VEJIGA
DESTRUCCIÓN DE LESIONES PÁRPADOS, EXCISIÓN Y REPARACIÓN
PROCEDIMIENTOS DE REPARACIÓN DE PÁRPADOS RECONSTRUCCIÓN DE PIES y DEDOS
PROCEDIMIENTOS DE NEUROSTIMULADOR GÁSTRICO PROCEDIMIENTOS GÁSTRICOS (incluida la cirugía laparoscópica y la revisión de la anastomosis)
RECONSTRUCCIÓN DE MANOS Y DEDOS RECONSTRUCCIÓN DE LA CABEZA (CRÁNEO, CARA, ATM)
REPARACIÓN DE DEFECTOS CARDÍACOS (ESTRUCTURALES) RECONSTRUCCIÓN DE HUMERO Y CODO
INYECCIONES INTRALESIONALES QUERATOPRÓTESIS
RODILLA, ARTROPLASTIA REPARACIÓN DE LABIOS / PALADAR
CIRUGÍA DE MASTOIDES RECONSTRUCCIÓN DE CUELLO Y TÓRAX
NARIZ, REPARACION ADNEXA OCULAR, CIRUGÍA DEL ESTRABISMO
REPARACION DE PALADAR Y VUULA RECONSTRUCCIÓN DE PELVIS y CADERA
REPARACION DE PENIL COLGANTES E INJERTOS DE PIEL
CREAR DRENAJE DE LÁGRIMAS FOTOQUIMIOTERAPIA DERMATOLOGICA Y TRATAMIENTO LÁSER
INSERCIÓN DE PRÓTESIS TESTICULAR
ATENCIÓN DENTAL EN UN CENTRO
Los servicios dentales médicamente necesarios están autorizados por el Plan de salud dental prepago (PDHP). CCP será responsable de la autorización previa de la instalación y los servicios médicos auxiliares en la instalación.
IMAGENES DIAGNÓSTICAS Y PRUEBAS DE LABORATORIO
CT SCAN (requisito eximido para PCP de alto rendimiento) CTA Y PUNTUACIÓN DE CALCIO
PRUEBAS GENÉTICAS (sin autorización i
DME PARA EQUIPOS MÉDICOS DURADEROS NO MENCIONADOS A CONTINUACIÓN, CONTACTE A COASTAL CARE SERVICES EN
1-833-204-4535
SISTEMA DE DISPOSITIVOS COCHLEAR
ZAPATOS PARA DIABÉTICOS
ELEVADORES DE PACIENTES
PROCEDIMIENTOS INVASIVOS ELECTIVOS
ABLATE HEART DYSRHYTHM FOCUS (PROCEDIMIENTOS ELETROFISIOLÓGICOS) ABLATE INFERIOR TURBINATE
PROCEDIMIENTOS DE ABORTO (electivo) AJUSTE EL DISPOSITIVO DE FIJACIÓN ÓSEA
REGISTRO DE PRESIÓN ANAL EMG ANAL / URINARIO
ARTROSCOPIA TODAS LAS AREAS DEL CUERPO PROCEDIMIENTOS DE DESVÍO AV / ANASTOMOSIS
PROCEDIMIENTOS BRONCOSCÓPICOS CÁPSULA ENDOSCOPIA
CATETERIZACIÓN CARDÍACA CARDIOVERSIÓN ELÉCTRICA - INTERNA
CIRUGÍA DEL TÚNEL CARPAL CIRUGÍA DE CATARATA (La cirugía de cataratas médicamente necesaria será autorizada por la red 20/20 EyeCare. CCP será responsable de la autorización previa del centro y de los servicios médicos auxiliares)
GLÁNDULAS DE ECCRINE QUIMODENERVE COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA
CIRCUNCISIÓN (AUTORIZACIÓN REQUERIDA SI EDAD & gt; 12 semanas de edad) SERVICIOS TERAPÉUTICOS CORONARIOS
CISTOMETROGRAMA CISTOSCOPIA Y TRATAMIENTO
DENERVACIÓN DISCECTOMIA / RESECCION DEL CUERPO VERTEBRAL
ESTIMULACIÓN ELÉCTRICA, OPERATIVA PRUEBAS DE VELOCIDAD DE CONDUCCIÓN NERVIOSA Y ELECTROMIOOGRAFÍA
CURETA ENDOCERVICAL ENDOSCOPIA, QUIRÚRGICA (SENO, ESÓFAGO, INTESTINO DELGADO, ESTOMA)
INYECCIÓN EPIDURAL PARA LISIS INYECCIÓN EPIDURAL PARA EL DOLOR
FUNDOPLASTIA ESOFAGOGÁSTRICA HIGROMA QUÍSTICO POR EXCISIÓN, AXILAR / CERVICAL
PROCEDIMIENTOS DE INJERTO EN EL SISTEMA MUSCULOESQUELTAL (GENERAL) HEMORROIDECTOMÍA
REPARACIÓN DE HERNIA (abierta y laparoscópica) TRATAMIENTO HIPERBÁRICO (solo centro de cuidado de heridas)
HISTERECTOMÍA (con formulario de esterilización) HISTEROSCOPIA
IMPLANTE Y REVISIÓN DE NEUROELECTRODOS DISPOSITIVO COCLEAR IMPLANTE
ANILLO CORNEAL DEL IMPLANTE INJERTO DE HUESO CRANEAL IMPLANTE
DESVÍO DE OJOS DEL IMPLANTE BOMBA DE INFUSIÓN DE IMPLANTES
INSERCION DE CATETER INTRAPERITONEAL TUNELADO LAMINOTOMÍA / LAMINECTOMÍA
LAPAROSCOPIA DE ABDOMEN, PERITONEO, OMENTUM CIRUGÍA DE MOHS
MIOMECTOMÍA NEFRECTOMÍA
NERVIO ÓPTICO, DESCOMPRESIÓN CIRUGÍA ORAL
ORQUIECTOMÍA, ORQUIOPEXIA OVIDUCTO / OVARIO, LAPAROSCOPIA
PROCTOPEXIA LAPAROSCÓPICA IMPLANTE PENIL (SÓLO EXTRACCIÓN)
PROCEDIMIENTOS DE PRÓSTATA CIRUGÍA DEL PTERIGIO
CIRUGÍA / REPARACIÓN / REVISIÓN / RECONSTRUCCIÓN DE HOMBRO PROCEDIMIENTOS DE INJERTO DE PIEL
VENA DE ARAÑA Y TERAPIA ENDOVENOSA IMPLANTE / BOMBA / ANALIZAR ESPINAL
FUSIÓN DE LA COLUMNA PROCEDIMIENTOS DE ESTERILIZACIÓN (con formulario de esterilización)
PRUEBA DE ESTRÉS (THALLIUM, CARDIOLYTE ETC.) TORACOSCOPIA, DIAGNÓSTICO O QUIRÚRGICO
ARTROPLASTIA TOTAL DEL DISCO (disco artificial) TRANSCATH STENT A LA ARTERIA CAROTID / INCLUYENDO ANGIOPLASTIA
PERC DE OCLUSIÓN / EMBOLIZACIÓN DE TRANSCATH PERM, DEL SNC ECOCARDIOGRAFÍA TRANSESOFÁGICA
TIMPANOSTOMÍA EMBOLIZACIÓN DE FIBROIDES UTERINOS
SALUD EN EL HOGAR PARA SERVICIOS DE SALUD EN EL HOGAR, COMUNÍQUESE CON LOS SERVICIOS DE CUIDADO COSTERO EN
1-833-204-4535
   
HOSPICE
HOSPICE INPACIENT PACIENTES AMBULATORIOS DE HOSPICE EN CASA / ALF / SNF
MATERNIDAD (Requisito eximido para proveedores de OB de alto rendimiento)
ENTREGA (CESÁREA PROGRAMADA E INDUCCIONES) CUIDADO OBSTÉTRICO & mdash; PROCEDIMIENTOS PRE-NATALES (Las ecografías prenatales no requieren autorización previa)
SERVICIOS DE NUTRICIÓN
ASESORAMIENTO NUTRICIONAL SUPLEMENTOS NUTRICIONALES / FÓRMULAS NUTRICIONALES / NUTRICIÓN ENTERAL
ORTÓTICA Y PRÓTESIS
ORTOSIS CRANEAL PRÓTESIS DE EXTREMIDADES Y TORSO
ORTÓTICA / PRÓTESIS OJO PERSONALIZADO PROTÉSICO, SUPERFICIE & amp; AJUSTE
 
TERAPIAS DE REHABILITACIÓN (PT / OT / ST). POR FAVOR CONTACTE A HEALTH NETWORK ONE EN
1-888-550-8800
 
TERAPIA
TERAPIA RESPIRATORIA
SERVICIOS DE MEDICINA INTEGRATIVA
ACUPUNTURA (se aplican limitaciones de & mdash; beneficio ampliado)
REHABILITACIÓN CARDÍACA
SERVICIOS QUIROPRÁCTICOS (Se requiere autorización previa para el beneficio ampliado únicamente & mdash; se aplican limitaciones)
TERAPIA EQUINA
TERAPIA DE MASAJE (Beneficio ampliado & mdash; se aplican limitaciones)
TRASPLANTE
TODOS LOS SERVICIOS DE TRASPLANTE, INCLUIDAS LAS EVALUACIONES
TRANSPORTE
AMBULANCIA AÉREA

Lista de autorización previa de farmacia de MMA

MEDICAMENTOS INYECTADOS POR EL MÉDICO

Code

Código de procedimiento

Nombre de la marca

J9035

BEVACIZUMAB 10MG

AVASTIN

J0129

ABATACEPT 10MG

ORENCIA

J0476

BACLOFEN 50MCG FOR INTRATHECAL TRIAL

LIORESAL, GABLOFEN

J0475

BACLOFEN PER 10MG

LIORESAL, GABLOFEN

J0490

BELIMUMAB 10MG

BENLYSTA

J0585

ONABOTULINUMTOXINA A 1 UNIT

BOTOX

J0717

CERTOLIZUMAB PEGOL 1MG

CIMZIA

J0881

DARBEPOETIN ALFA 1MCG, FOR NON-ESRD USE

ARANESP

J0882

DARBEPOETIN ALFA 1MCG

ARANESP

J0885

EPOETIN ALFA 1,000 UNITS, FOR NON-ESRD USE

PROCRIT

J0897

DENOSUMAB 1MG

PROLIA, XGEVA

J1442

FILGRASTIM G-CSF 1MCG

NEUPOGEN

J1447

TBO FILGRASTIM 1MCG

NEUPOGEN

J1602

GOLIMUMAB FOR IV USE 1MG

SIMPONI

J1650

ENOXAPARIN SODIUM 10MG

LOVENOX

J1652

FONDAPARINUX SODIUM 0.5MG

ARIXTRA

J3262

TOCILIZUMAB 1MG

ACTEMRA

J3358

USTEKINUMAB 1MG (INTRAVENOUS ONLY)

 

J3357

USTEKINUMAB 1MG (SUBCUTANEOUS ONLY)

 

J3380

VEDOLIZUMAB 1MG

ENTYVIO

J1745

INFLIXIMAB 10MG

REMICADE

J1950

LEUPROLIDE ACETATE PER 3.75MG (FOR DEPOT SUSPENSION)

LUPRON

J2357

OMALIZUMAB 5MG

XOLAIR

J2469

PALONOSETRON 25MCG

ALOXI

J2503

PEGAPTANIB SODIUM 0.3MG

MACUGEN

J2505

PEGFILGRASTIM 6MG

NEULASTA

J2778

RANIBIZUMAB 0.1MG

LUCENTIS

Q5107

EVACIZUMAB-AWWB BIOSIMILAR 10MG

ZIRABEV

Q5105

EPOETIN ALFA, BIOSIMILAR 100 UNITS 

RETACRIT

Q5106

EPOETIN ALFA, BIOSIMILAR 100 UNITS

RETACRIT

Q5101

FILGRASTIM-SNDZ; BIOSIMILAR 1MCG

ZARXIO

Q5103

INFLIXIMAB-DYYB 10MG

INFLECTRA

Q5104

INFLIXIMAB-ABDA 10MG

RENFLEXIS

Q5108

 PEGFILGRASTIM-JMDB BIOSIMILAR 0.5MG

FULPHILA

Q5110

FILGRASTIM-AAFI BIOSIMILAR 1MCG

NIVESTYM

Q5111

PEGFILGRASTIM-CBQV BIOSIMILAR 0.5MG

UDENYCA

J2503

PEGAPTANIB SODIUM 0.3MG

MACUGEN

J3358

USTEKINUMAB 1MG (INTRAVENOUS ONLY)

STELARA

J1453

FOSAPREPITANT 1MG

EMEND

J7324

HYALURONAN OR DERIVATIVE

ORTHOVISC

J3489

ZOLEDRONIC ACID 1MG

RECLAST OR ZOMETA

J9354

INJECTION, ADO-TRASTUZUMAB EMT 1 MG

KADCYCLA

J0378

RSV MAB IM 50 MG

SYNAGIS

J0135

INJECTION, ADALIMUMAB, 20 MG

HUMIRA

J0586

ABOBOTULINUMTOXIN A

DYSPORT

J0587

INJECTION, RIMABOTULINUMTOXIN B

MYOBLOC

J0588

INCOBOTULINUMTOXIN A

XEOMIN