Niñas sanas de Florida - Definiciones

Cobertura de salud asequible y beneficios para sus hijos

Las compañías de seguros y los profesionales de la salud, como médicos y enfermeras, a veces usan palabras poco comunes. También a veces usan palabras comunes de formas diferentes a las que normalmente oirías en una conversación diaria.

Esta sección explica algunas palabras y frases con las que puede encontrarse:

  • En el manual para miembros de Florida Healthy Kids;
  • Al comunicarse con Servicios para Miembros; o
  • Cuando lleve a su hijo al médico.

Apelaciónsignifica una solicitud por escrito que usted hace a la compañía de seguro médico o dental de su hijo para que revise la decisión de la compañía de seguros de negar un servicio o pago.

Copagoo Copay significa una cantidad específica que le paga a un proveedor de atención médica, como un médico, cuando su hijo recibe servicios.

Beneficios cubiertos o Servicios cubiertos significa servicios, suministros, dispositivos y otros productos que paga un plan de salud o dental como parte de la cobertura de Florida Healthy Kids.

DSeguro dental significa cobertura que paga algunos o todos los servicios de atención dental del afiliado a cambio de una prima mensual.

Equipo médico duradero (DME) significa suministros y dispositivos destinados a un uso repetido o continuo durante un período prolongado que un proveedor prescribe para ayudar a tratar una afección médica.

Condición médica de emergencia significa una lesión o enfermedad, incluido un dolor intenso, que necesita atención inmediata para evitar un peligro grave para la vida o el embarazo de su hijo, o para evitar un daño grave a la salud de su hijo.

Transporte médico de emergencia significa viajes en ambulancia a un hospital o centro médico cercano para tratar una condición médica de emergencia.

Atención en la sala de emergencias o atención en el departamento de emergencias significa servicios recibidos en la sala de emergencias de un hospital o en una sala de emergencias independiente.

Servicios de emergenciasignifica atención médica que recibe su hijo para tratar una condición médica de emergencia.

Inscritasignifica un niño que está inscrito en un plan de salud o dental a través de Florida Healthy Kids.

Servicios excluidos significa servicios, suministros, dispositivos y otros productos de atención médica que un plan de salud o dental no paga porque no son un beneficio cubierto.

Quejasignifica una queja formal que presenta a la compañía de seguro médico o dental de su hijo sobre algún aspecto de los servicios de atención médica de su hijo. Los servicios y dispositivos de habilitación son los servicios y dispositivos médicos para ayudar a un paciente a aprender, mejorar o mantener las habilidades o funciones que se utilizan para la vida diaria.

Seguro de salud significa cobertura que paga parte o la totalidad del costo de los servicios de atención médica para un afiliado a cambio de una prima mensual.

Cuidado de la salud en el hogar significa visitas domiciliarias de una enfermera para brindar atención de enfermería especializada recetada por un médico.

Servicios de hospicio significa servicios de atención médica para manejar una enfermedad terminal.

Hospitalización significa la atención brindada después de la admisión como paciente hospitalizado en un hospital. La hospitalización generalmente significa que el paciente permanecerá en el hospital durante la noche.

Atención hospitalaria para pacientes ambulatorios significa atención brindada en un hospital que no requiere pasar la noche ni ser admitido como paciente hospitalizado.

Médicamente necesaria significa tratamiento, servicios, equipos o suministros necesarios para diagnosticar, prevenir o tratar una lesión o enfermedad y que es:

  • De acuerdo con los síntomas, el diagnóstico y el tratamiento de la afección del afiliado;
  • Proporcionado de acuerdo con los estándares médicos profesionales generalmente aceptados y las pautas de cobertura médica del plan de salud o dental;
  • El nivel más apropiado de suministro o servicio para el diagnóstico y tratamiento de la condición del afiliado;
  • No está destinado principalmente a la conveniencia del afiliado, la familia del afiliado o el proveedor de atención médica; y
  • Aprobado por el cuerpo médico apropiado o la especialidad de atención médica involucrada como efectivo, apropiado y esencial para el cuidado y tratamiento de la condición de un afiliado.

Redsignifica los médicos, otros profesionales de la salud, hospitales, otros centros de atención médica, farmacias y compañías de suministros médicos con los que un plan de salud o dental tiene un contrato para brindar beneficios cubiertos a los afiliados.

Proveedor no participante or Proveedor fuera de la red se refiere a un médico, otro profesional de atención médica, hospital, otro centro de atención médica, farmacia o compañía de suministros médicos con los que un plan de salud o dental no tiene contrato para brindar beneficios cubiertos a los afiliados. La atención brindada por proveedores fuera de la red solo está cubierta para el tratamiento de afecciones médicas de emergencia.

Plan significa la póliza de seguro médico o dental que una compañía de seguros ofrece a los afiliados para brindar cobertura de Florida Healthy Kids.

Preautorización or autorización previa significa que se requiere la aprobación de la compañía de seguro médico o dental antes de que se brinden los servicios; de lo contrario, la compañía de seguros no pagará por esos servicios.

Proveedor participante or proveedor de red significa un médico, otro profesional de la salud, un hospital, otro centro de atención médica, una farmacia o una compañía de suministros médicos que tiene un contrato con un plan de salud o dental para brindar beneficios cubiertos a los afiliados.

Prima significa el monto en dólares que paga cada mes para mantener a su hijo inscrito en la cobertura de Florida Healthy Kids.

Cobertura de medicamentos recetados significa los servicios, suministros y productos de medicamentos recetados que paga un plan como parte de los beneficios cubiertos de Florida Healthy Kids.

Medicamentos con receta significa medicamentos para los cuales la ley requiere receta médica antes de comprarlos o usarlos.

Cuidado preventivo significa atención médica de rutina que incluye exámenes y chequeos para prevenir o detectar enfermedades antes de que se noten los síntomas.

Proveedor de atención primaria o Medica de atencion primaria o PCP significa el profesional de la salud que atiende su hijo para la atención básica y la mayoría de los problemas de salud. El PCP remite (envía) a su hijo a otros médicos cuando se necesita atención especial y coordina el tratamiento de su hijo.

Proveedora significa una persona o entidad debidamente autorizada que proporciona servicios de atención médica.

Remisión significa la aprobación por escrito del proveedor de atención primaria de su hijo para que su hijo vea a un especialista o reciba ciertos servicios. El plan de salud, el plan dental o el especialista pueden requerir una remisión para que su hijo sea visto.

Servicios y dispositivos de rehabilitación significa servicios y dispositivos médicos que ayudan a un paciente a recuperar, mejorar o mantener las habilidades y funciones para la vida diaria que se perdieron o dañaron debido a una enfermedad o lesión.

Atención de enfermería especializada significa servicios de atención médica que solo una enfermera con licencia puede realizar de manera segura y correcta.

Especialista significa un médico con capacitación adicional que solo trata ciertos problemas de salud, partes del cuerpo o rangos de edad y que no actúa como proveedor de atención primaria.

Atención de urgencias significa el tratamiento de una lesión o enfermedad que se necesita dentro de las 24 horas para evitar que se convierta en una emergencia.

Visita de niño sano significa un chequeo anual de atención preventiva realizado por el PCP de su hijo.